当医保基金面临“不可能三角”，商保如何补位？创新药支付“最后一公里”如何打通？这场论坛集齐“医、保、药、患”四方视角凯丰配资，共同求解价值医疗时代的支付新方程。
撰文丨魏欣然
12月6日下午，第六届价值医疗大会平行分论坛“价值导向的多元支付与医疗体系重塑”在上海市杨浦区召开。本次会议由上海市卫生和健康发展研究中心学术指导，医学界、琼海博鳌基层卫生健康创新发展研究中心、中国抗衰老促进会、北京中西医慢病防治促进会联合主办，吸引了各省市医院管理者、医保政策制定者、保险机构负责人与专家学者的参与和关注。
整场会议由南京市医疗保障局一级调研员薛虹主持。她谈到，在“健康中国”战略深入推进的当下，如何通过支付方式改革，引导医疗资源合理配置，激励医疗服务提质增效，构建可持续、多层次、高效率的医疗保障体系，是所有从业者们共同面临的重大课题。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联为大会进行了开场致辞。他指出，当前我国已初步构建起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的“1+3+N”多层次医疗保障体系。我国医保体系正经历着从规模扩张向价值提升的关键转型，而支付方式是推动这一转型的重要激励机制。商业健康保险不应仅作为基本医保的简单补充，还应在特需医疗、创新药械、高端服务及长护险等领域拓展空间，满足群众多样化需求，并通过与医疗服务方的数据合作与风险共管，共同构建覆盖全生命周期的健康服务模式。胡善联教授呼吁，实现价值医疗需要“医、保、药、患”的多方协同，通过多方合力共同推动我国医保体系向着更高质量、更可持续的方向发展。
廖藏宜教授破解创新药支付“三难”，需从“可保、可支付、可及”三端协同发力
在大会主题分享环节，中国政法大学副教授廖藏宜深入剖析了社商融合支持医药创新的可行路径。他指出，当前，我国已构建起“1+3+N”多层次医疗保障体系，但商业健康险对创新药的支付占比仅为7.7%，面临着“可保、可支付、可及”三重挑战。
为破解困局，相关从业者需要从三方面协同推进：在“可保”层面，应厘清社商保障边界，构建与基本医保衔接的产品矩阵，并推动数据驱动的精算升级；在“可支付”层面，需建立政府、商保、药企、患者多元共担机制，探索基于疗效的创新支付模式，并引入金融工具平衡患者支付压力；在“可及”层面，要通过处方流转、“一站式”直付和“医一药一险”服务闭环，打通药品进院与患者服务的“最后一公里”。他强调，唯有通过政策协同、产品创新与流程优化，才能真正发挥社商融合的补充支付功能，推动医药创新成果更公平、更可及地惠及患者。
王平洋会长聚焦医险协同现实路径，以创新药目录打通新药支付“最后一公里”
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋聚焦“1+3+N”体系下医险协同的现实路径，深入剖析了医保基金收支平衡与实现创新药可及性之间的矛盾。他指出，在基本医保“保基本”的定位下凯丰配资，许多高值创新药难以被完全覆盖，而今年新推出的商保创新药目录正是破解这一困境的“天才设计”。该目录通过独立于医保的准入流程与价格协商机制，采取“以政策换价格”的思路，引导商业保险承接高创新、高临床价值、高年治疗费用的药品支付责任，旨在实现“医保可持续、商保有动力、患者减负担”的多赢局面。
王平洋还强调，目前，我国商保目录的落地仍面临在多方协同、风险管控与流程衔接等方面的挑战，需要进一步明确商保补充定位，推动医疗机构落实“三除外”政策，并构建药企、保险公司、TPA与医院之间的高效协作生态，真正打通创新药支付的“最后一公里”。
徐敬惠董事长深挖商保多元支付潜力，构建“防、治、保、康”新生态
中国太平洋人寿保险原董事长徐敬惠从行业实践角度，阐述了商业健康保险助力医疗高质量发展的内在逻辑与实施路径。他指出，我国商业健康险已进入平稳增长期，医疗险成为第一大险种，但保险密度与深度仍具开发潜力。商保与价值医疗高度关联，其核心在于通过多元支付与服务整合，补足基本医保未能覆盖的需求缺口，连接优质医疗资源，并推动医疗服务向“重质量、优体验”转型。为实现这一目标，行业需要强化“产品、渠道、风控”三方面能力建设，拓展带病体等群体保障，创新按疗效付费等支付方式，并构建“防、治、保、康”一体化的服务生态。
徐敬惠强调，应充分发挥第三方专业平台的纽带作用，促进“医、药、险”深度融合，使TPA在多层次医疗保障体系中更有效地扮演资源连接器与服务优化器的角色，最终提升患者的获得感与健康福祉。
圆桌论道医保与商保如何协同支持创新支付?
大会圆桌讨论环节由上海市杨浦区医疗保障局局长刘欣宇主持，来自医保、商保、医院管理、医药企业等领域的5位专家共同参与讨论。
刘欣宇 上海市杨浦区医疗保障局局长
上海市闵行区卫生健康委主任杭文权结合闵行区生物医药产业布局与国际医学园区建设经验首先进行了分享。他指出，社商融合支付在地方试点中仍面临政策协同不足、路径不清、主体理解差异等现实瓶颈。他建议，应借鉴海南等先行区经验，在上海尤其是产业集聚区推动政策创新与场景开放，以多元支付助力新药新械可及，推动区域医疗与产业协同发展。
杭文权 上海市闵行区卫生健康委主任
太平洋健康保险股份有限公司上海分公司总经理助理江浩从商保实践的视角，分析了当前老百姓自费负担重、“一老一小”和带病人群保障覆盖不足等方面的民生痛点。他提出，商保要进一步强化医保支付协同，通过产品创新扩大承保范围、延伸全周期健康管理、深化医疗数据互联等方式，提升居民保障获得感，实现从“保健康的人”向“保人的健康”转变。
江浩 太平洋健康保险股份有限公司上海分公司总经理助理
复旦大学附属华东医院国际医疗部主任张旦琪指出，商保与医保应形成“双轨互补、制度衔接”的新格局。她呼吁推动制定标准化的保单框架（如保证续保、涵盖投保前未知病症、透明化条款等），规范市场增强民众购买商业医疗保险的信心；建立统一的商保结算平台以提升支付效率，并明确创新药械在商保目录中的理赔标准。同时，她建议将健康促进、健康管理与保险优惠相结合，体现支付方商保从“被动理赔”向“主动健康管理”的转型。
张旦琪 复旦大学附属华东医院国际医疗部主任
复旦大学附属中山医院国际部主任陈丹谈到，在公立医院体系内推动医保与商保协同，需要进一步厘清公益性与多层次服务的关系，完善成本补偿机制。面对创新药加速上市与医疗技术迭代，她建议建立跨部门协同机制，明确医院国际部等功能定位，支持新技术在合规框架下纳入多元支付体系，实现临床价值与支付可持续的平衡。
辉瑞中央市场准入高级经理赵华婷认为，当前，我国多元支付改革已进入“医保+商保”双轮驱动的关键阶段，但是创新药仍然面临进院难、处方流转受限等落地挑战。她指出，应当统筹调整医院考核指标、优化“双通道”及外配处方政策，为商保目录药品创造可使用的临床场景，从而真正打通从“有药可保”到“有药可用”的最后一公里。
赵华婷 辉瑞中央市场准入高级经理
会议最后，刘欣宇局长总结道：“‘协同’的‘协’就是协调各方利益，‘同’就是筑牢各方共同的价值基础。在今天价值医疗大会的大背景下谈‘协同’，更具有深远意义。”
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